Datos de contacto 

Beneficiario(s)

  1  👥 Nombres y Apellidos

Parentesco 

01 

Familiar Especial

Cédula

Fecha Nac

Declaración de Salud de los Beneficiarios del contrato

1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud

🔻 Si Gozamos de buena salud
🔻 No Gozamos de buena salud

2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
01 SI 🩺 Tensión alta o baja
02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
03 SI 💉 Enfermedades del corazón
04 Ninguna de las Anteriores

3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

🔻 Ninguna otra enfermedad

4 🔻¿Declara que toda la información descrita libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?

Si declaro la información es completa y verídica

5 🔻¿Posee vehículo de dos ruedas?

Si
No

2016 – PreviAsist c.a., – Todos los derechos reservados

Venezuela|Caracas Sabana Grande, Edf Centro Clave, Oficina A3, Telef:0212-4186499