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Suscripcion Plan Familiar Vip – Descuento

    Datos de contacto 

      ☎ Teléfono WhatsApp

      📧 Email

      ☎ Teléfono Secundario

    Beneficiario(s)

      1  👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco 

    01 

    Cédula

    Fecha Nac

    2   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

     

    3   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    4   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    5   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    6   👥 Nombres y Apellidos

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    7   👥 Nombres y Apellidos

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    8   👥 Nombres y Apellidos

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    9   👥 Nombres y Apellidos

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    10   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

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    Declaración de Salud de los Beneficiarios del contrato

    1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud

    🔻 Si Gozamos de buena salud
    🔻 No Gozamos de buena salud

    2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
    01 SI 🩺 Tensión alta o baja
    02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
    03 SI 💉 Enfermedades del corazón
    04 Ninguna de las Anteriores

    3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

    🔻 Ninguna otra enfermedad


    4 🔻¿Declara que toda la información descrita libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?

    Si declaro la información es completa y verídica

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