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Datos de contacto
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Beneficiario(s)
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1 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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2 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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3 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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4 👥 Nombres y Apellidos
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Fecha Nac.
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5 👥 Nombres y Apellidos
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Cédula
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Fecha Nac.
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6 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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7 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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8 👥 Nombres y Apellidos
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Fecha Nac.
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9 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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10 👥 Nombres y Apellidos
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Fecha Nac.
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Declaración de Salud de los Beneficiarios del contrato
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1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud
🔻 Si Gozamos de buena salud
🔻 No Gozamos de buena salud
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2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
01 SI 🩺 Tensión alta o baja
02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
03 SI 💉 Enfermedades del corazón
04 Ninguna de las Anteriores
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3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?
🔻 Ninguna otra enfermedad
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4 🔻¿Declara que toda la información descrita libremente aquí es completa y verídica, asi como los beneficiarios registrados actualmente estan afiliados a otro contrato de Previsión Funeraria con alguna compañía distinta a PreviAsist, c.a, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?
Si declaro la información es completa y verídica
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Venezuela|Caracas Sabana Grande, Edf Centro Clave, Oficina A3, Telef:0212-4186499
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