servicios de previsión y asistencia funeraria previasist, c.a

    Datos de contacto 

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    Beneficiario(s)


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    10   👥 Nombres y Apellidos

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    Declaración de Salud de los Beneficiarios del contrato

    1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud

    🔻 Si Gozamos de buena salud
    🔻 No Gozamos de buena salud

    2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
    01 SI 🩺 Tensión alta o baja
    02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
    03 SI 💉 Enfermedades del corazón
    04 Ninguna de las Anteriores

    3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

    🔻 Ninguna otra enfermedad


    4 🔻
    ¿Declara que toda la información descrita libremente aquí es completa y verídica, asi como los beneficiarios registrados actualmente estan afiliados a otro contrato de Previsión Funeraria con alguna compañía distinta a PreviAsist, c.a, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?

    Si declaro la información es completa y verídica

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