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Suscripción Plan Adulto Vip II

    Datos de contacto 

      ☎ Teléfono WhatsApp

      📧 Email

      ☎ Teléfono Secundario

     
    Beneficiario(s)


     1  👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco 

    Cédula

    Fecha Nac


    Declaración de Salud de los Beneficiarios del contrato

    1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud

    🔻 Si Gozamos de buena salud
    🔻 No Gozamos de buena salud

    2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
    01 SI 🩺 Tensión alta o baja
    02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
    03 SI 💉 Enfermedades del corazón
    04 Ninguna de las Anteriores

    3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

    🔻 Ninguna otra enfermedad


    4 🔻¿Declara que toda la información descrita libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?

    Si declaro la información es completa y verídica

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