servicios de previsión y asistencia funeraria previasist, c.a

    👤
    N° de contrato

    📧
    Correo electrónico

     Teléfono

    Beneficiario

    👤
    Parentesco
    Titular

    👥
    Nombres y Apellidos

    🪪
    Cédula

    📆
    Fecha Nac.

    Declaración de Salud de los Beneficiarios del contrato

    🔻¿Los beneficiarios del contrato gozan de buena salud?


    🔻 Si
    🔻 No

    🔻¿Los beneficiarios a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?

    01 SI 🩺 Tensión alta o baja
    02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
    03 SI 💉 Enfermedades del corazón
    04 NO Ninguna de las Anteriores

    🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

    🔻 Ninguna otra enfermedad

    🔻¿Usted o los beneficiarios a suscribir conducen vehículos de dos ruedas?


    🔻 Si
    🔻 No

    Zona de residencia

    🌆 Ciudad

    🏙️ Municipio

    🏘️ Parroquia

    🔻¿Declara que toda la información descrita libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?

    Si declaro la información es completa y verídica