servicios de previsión y asistencia funeraria previasist, c.a

    👨‍👩‍👧‍👦 Cantidad de familiares que desea afiliar

    ⏳ Máximo rango de edad que desea afiliar

    📛Nombres y Apellidos del posible titular

    ✉️Correo electrónico

    ☎️Teléfono

     




    🔻¿Los familiares a suscribir gozan de buena salud?


    🔻 Si
    🔻 No

    🔻¿Los familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?

    01 SI 🩺 Tensión alta o baja
    02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
    03 SI 💉 Enfermedades del corazón
    04 NO Ninguna de las Anteriores

    🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

    🔻 Ninguna otra enfermedad

    🔻¿Usted o los familiares a suscribir conducen vehículos de dos ruedas?


    🔻 Si
    🔻 No

    Zona de residencia

    🌆 Estado

    🏙️ Municipio

    🏘️ Parroquia

    Deseo recibir asesoría por un profesional calificado vía telefónica

    🔻¿Declara que toda la información descrita libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto a la emisión de la factura y posteriormente el contrato?
    Si declaro la información es completa y verídica