servicios de previsión y asistencia funeraria previasist, c.a

    Datos del Contrato

       Nº Contrato

     

       Fecha de Inicio

       Costo


       T. Plan

       Ejecutivo


    Datos de contacto

      ☎ Teléfono WhatsApp

      📧 Email

      ☎ Teléfono Secundario


    Beneficiario(s)

    1  👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco 

    Cédula

    Fecha Nac


    2   👥 Nombres y Apellidos                         

    Parentesco

    Cédula

     

    Fecha Nac.

    3   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    4   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    5   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    6   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    7   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    8   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    9   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.

    10   👥 Nombres y Apellidos

    Parentesco

    Cédula

    Fecha Nac.


    Declaración de salud

    1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud

    🔻 Si Gozamos de buena salud
    🔻 No Gozamos de buena salud

    2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
    01 SI 🩺 Tensión alta o baja
    02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
    03 SI 💉 Enfermedades del corazón
    04 Ninguna

    3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

    🔻 Ninguna otra enfermedad