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Datos del Contrato
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Nº Contrato
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Fecha de Inicio
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Costo
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T. Plan
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Ejecutivo
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Datos de contacto
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Beneficiario(s)
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1 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac
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2 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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3 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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4 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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5 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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6 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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7 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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8 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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9 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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10 👥 Nombres y Apellidos
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Parentesco
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Cédula
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Fecha Nac.
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Declaración de salud
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1 🔻Indicar si usted y/o los familiares a suscribir Gozan de buena salud
🔻 Si Gozamos de buena salud
🔻 No Gozamos de buena salud
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2 🔻Indique si usted y/o sus familiares a suscribir en el plan padecen o han padecido de alguna de las siguientes enfermedades?
01 SI 🩺 Tensión alta o baja
02 SI ⚕️ Cancer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica
03 SI 💉 Enfermedades del corazón
04 Ninguna
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3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?
🔻 Ninguna otra enfermedad
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